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Verlaufsbericht
Bitte tragen Sie in folgendes Formular die Veränderungen Ihrer Beschwerden möglichst detailliert ein. Ein Merkblatt für die wesentlichen Kriterien finden Sie im im
Downloadbereich
oder direkt über
diesen link
.
Vorname Name
geb.
E-mail
letztes Mittel
Potenz
am
erste Reaktion nach Einnahme
weiterer Verlauf
aktueller Zustand
neue Symptome
Bitte schätzen Sie sich bezüglich folgender Kriterien auf einer Skala von
1 (= minimal / ganz schlecht) bis 10 (= maximal vorstellbar / optimal) ein:
Kriterium
aktuell
vorher
Intensität der Hauptbeschwerde
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
6-7
7
7-8
8
8-9
9
9-10
10
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
6-7
7
7-8
8
8-9
9
9-10
10
Einschränkung durch die Hauptbeschwerde
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
6-7
7
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8
8-9
9
9-10
10
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
6-7
7
7-8
8
8-9
9
9-10
10
Stimmung
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
6-7
7
7-8
8
8-9
9
9-10
10
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
6-7
7
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8
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9
9-10
10
Energie
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
6-7
7
7-8
8
8-9
9
9-10
10
1
1-2
2
2-3
3
3-4
4
4-5
5
5-6
6
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7
7-8
8
8-9
9
9-10
10
Reaktion:
keine, nur Rückmeldung zur Dokumentation
keine, melde mich selbst in Kürze
Rückruf, nicht dringend
akute Beschwerden, dringender Rückruf
Achtung: in alle Felder muss eine Eintragung vorgenommen werden.
In den Textfeldern genügt ggf. ein "-", falls keine Beobachtungen gemacht wurden.
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