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Bitte tragen Sie in dieses Formular die Veränderungen Ihrer Beschwerden möglichst detailliert ein. Ein Merkblatt für die wesentlichen Kriterien finden Sie im Downloadbereich oder direkt über diesen link. Eine Kopie Ihres Berichts erhalten Sie per email an die von Ihnen eingetragene Adresse.
	Vorname Name				geb.
	E-mail
	letztes Mittel		Potenz		am
	erste Reaktion nach Einnahme des Mittels
	weiterer Verlauf
	aktueller Zustand
	neue Symptome
	Bitte schätzen Sie sich bezüglich folgender Kriterien auf einer Skala von 1 bis 10 so ein, wie sie es empfinden:   Kriterium aktuell vorher Intensität der Hauptbeschwerde (1 = minimal / 10 = maximal) 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10 Einschränkung durch die Hauptbeschwerde (1 = min. / 10 = max.) 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10 Stimmung (1 = ganz schlecht / 10 = optimal) 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10 Energie (1 = ganz schlecht / 10 = optimal) 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10 1 1-2 2 2-3 3 3-4 4 4-5 5 5-6 6 6-7 7 7-8 8 8-9 9 9-10 10
	Reaktion:	keine, nur Rückmeldung zur Dokumentation   keine, melde mich selbst in Kürze   Rückruf, nicht dringend   akute Beschwerden, dringender Rückruf
	Achtung: in alle Felder muss eine Eintragung vorgenommen werden. In den Textfeldern genügt ggf. ein "-", falls keine Beobachtungen gemacht wurden.

Praxis Norbert Kuschick | Tel. 09131 / 93 46 80 | arzt@praxis-kuschick.de

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